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【案情简介】

根据漳州市医疗保障中心南靖分中心移交线索，南靖医保局执法人员对南靖县某定点医院进行现场检查发现，该院涉嫌将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，造成医疗保险基金损失。经核查，2022年1月-2023年3月期间，该院进行妇科特殊治疗和理疗贴（远红外穴位贴）治疗收费时，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，共造成医保基金损失25858.08元。

【案件分析】

该院在妇科特殊治疗收费项目中将不属于基金支付的妇科体检及用棉球蘸碘伏消毒项目对应成妇科特殊治疗进行收费，进行医保结算；在理疗贴（远红外穴位贴）收费项目中对未进行贴敷疗法操作的理疗项目收取了理疗贴（远红外穴位贴）费用，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，造成医保基金损失。以上两种行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款“定点医药机构及其工作人员......定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围......”。

【处理情况】

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，......造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款......（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算......”的规定，参照《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》的行政处罚自由裁量基准，对当事人作如下行政处罚：1.责令退回损失的医保基金25858.08元；2.处造成损失金额1倍的罚款25858.08元。该案所涉违规医保基金已追回，罚款已缴纳。

【案件启示】

本案中,因该院临床医师对医保收费项目和物价收费错误理解，违反了医疗保障相关法律法规及有关物价政策，既造成了医保基金的损失，又侵害了参保人员的切身利益。

南靖医保以此案释法，旨在引导定点医药机构进一步学深学透医疗保障法律法规及有关政策，不断规范医保基金使用行为，自觉维护医保基金安全。医保部门将充分发挥职能，依法惩处违规违法行为，切实维护好人民群众的合法利益。

来源：漳州市医疗保障局

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