姓名

性别

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出生年月

1寸

免冠

照片

身份证号

学籍号

毕业学校

毕业学校标识码

家长（监护人）信息

姓名

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联系电话

姓名

身份证号

联系电话

转学意向

由县（市、区）学校，转入县（市、区）

原住址

县（市、区）街（路）号（小区）栋单元号

现住址

县（市、区）街（路）号（小区）栋单元号

户 籍

所在地

县（市、区）街（路）号（小区）栋单元号（属派出所）

家长（监护人）意见

签字：

年月日

转出

学校

意见

（盖章）

负责人签字：

年月日

转出县级教育行政部门意见

（盖章）

年月日

转入县级教育行政部门意见

（盖章）

年月日